紹介患者外来予約フォーム（紹介状をお持ちの患者さん向け）
注意事項
- この画面の入力が完了しても予約の確定ではありません。
- 入力内容を確認後、当院より電子メールにて予約日時のお知らせをいたします。
- 入力内容は定期的に確認し返信させていただきます。紹介患者予約フォームへの入力は24時間可能です。内容の確認及び予約日時のお知らせは平日の9時～17時とさせていただきます。
- 入力完了後、2日(土日祝、年末年始の当院の休診日を除く)以上経過しても当院からの電子メールが届かない場合は、当院地域医療室(電話番号：06-6858-3597)にお問合わせください。
- 電子メールでお伝えした予約日時でご都合が合わない場合は、お電話にて予約日時を確定させていただきます。
- 入力内容に不備がある場合や当院から電子メールが送信できない場合、入力された電話番号にお電話させていただくことがあります。
- Internet Explorer をご使用の方は、【入力内容を確認する】ボタンを押した後にこの画面に戻ると入力情報がリセットされてしまいます。ご注意ください。
※については必須項目。それ以外は任意